Procesrichtlijn Driekracht /Wonen WMO financiering

 1. Gemeente/Driestroomloket of andere zorgaanbieder

• Gemeente/Driestroomloket of andere zorgaanbieder levert aanwezige dossierinformatie aan Persoonlijk Begeleider,
• Persoonlijk Begeleider vult formulier “aanvang zorg op locatie” in via intranet.

 2.  Persoonlijk begeleider: Maak Mijn Plan

• Controleer gegevens stamkaart
• Voeg regievoerder in op de stamkaart
• Maak een nieuw Mijn Plan
• Pas begin en einddatum aan: startdatum Mijn Plan staat gelijk aan datum aanvang zorg, looptijd van het eerste Mijn Plan is maximaal 1 jaar.
• Vul risico inventarisatie in.
• Vul informatie verkregen tijdens de kennismaking in voorgeschiedenis, beknopt persoonsbeeld, benadering/bejegening in het concept Mijn Plan aan en daar waar mogelijk de vragen en daarbij behorende afspraken in.
• Bij geen duidelijke vragen schrijf je in Mijn Plan:
  • Vraag: Leer mij de komende periode kennen.
  • Afspraak: Er wordt met mij besproken welke vragen ik heb.
• Bespreek met de cliënt de mogelijkheden voor toegang in MeXtra met een eigen account.
• Vul het dossier aan waar nodig/waar kan (met bijv. psychologische verslagen). Vraag eventueel cliënt/ vertegenwoordigers om mee te lezen of er informatie ontbreekt.
• Informeer of de cliënt behoefte heeft aan een onafhankelijke cliëntondersteuner die bij de Mijn Plan bespreking aanwezig is.
• Wanneer gegevens moeten worden gedeeld met instanties/derden: bespreek dit met de cliënt en vraag toestemming via formulier uitwisseling cliëntgegevens

 3. Persoonlijk Begeleider: bespreek Mijn Plan

• Het gesprek wordt gevoerd met Persoonlijk Begeleider, de cliënt en indien gewenst, verwanten/(wettelijke)vertegenwoordiger/onafhankelijke cliëntondersteuner.
• Bespreek de vragen en afspraken en controleer of er nog andere vragen en afspraken toegevoegd moet worden.
• Vraag eventueel cliënt om mee te lezen of er informatie ontbreekt.
• Bespreek wie er toegang met een eigen account in MeXtra mag krijgen tot Mijn Plan (en/of afspraak- en/of algemene rapportage en/of evaluatie).

Vraag Teamcoach het plan binnen 6 weken na aanvang zorg te activeren.

4. Teamcoach: activeer mijn plan

• Controleer of risico-inventarisatie is ingevuld.
• Activeer Mijn Plan

5. Persoonlijk Begeleider: ondertekening Mijn Plan

• Print ondertekening brief voor Driestroom/cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger
• Vraag cliënt en/of zijn wettelijk vertegenwoordiger het plan te ondertekenen.
  • Indien nodig stuur een herinneringsbrief voor de ondertekening.
  • Bevestig de ondertekening in MeXtra.
  • Wanneer Mijn Plan niet wordt ondertekend: registreer de reden waarom niet in MeXtra
  • Geef de cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger een exemplaar.

Scan de ondertekening in en upload deze in het digitale dossier van Mextra (map archief – Mijn Plan)

 6: (Tussen) evaluatie

Bij einde beschikking/verlenging vanuit WMO.

•  Evalueer verloop afspraken. Bespreken stand van zaken samen met cliënt en/of wettelijk vertegenwoordiger en evt. andere betrokkenen.
• Verwerk in pagina Evaluatie in Mextra in onderdelen afspraak en eventueel in kopje Mijn Plan (algemeen).
• Beschrijf hierin het verloop en de voortgang.
• Driekracht Nijmegen: bij einde beschikking/ verlenging vanuit WMO; gebruik vooraf ingevulde format (snippet)
• Zet de afspraken in de Definitieve Evaluatie van Mextra op behaald of niet behaald wanneer van toepassing.

• Wanneer gegevens moeten worden gedeeld met instanties/derden: bespreek dit met de cliënt en vraag toestemming via formulier uitwisseling cliëntgegevens

7. Persoonlijk Begeleider: Maak volgend Mijn Plan

• Maak een kopie/concept van het actieve Mijn Plan
• Controleer de gegevens op de stamkaart.
• Vul de risico-inventarisatie in.
• Bespreek hoe de afgelopen periode in het algemeen is verlopen (ter voorbereiding op de Mijn Plan bespreking) en verwerk in evaluatie in MeXtra (Evaluatie: kopje Mijn Plan)
• Vraag de cliënt het Cliëntervarings onderzoek in te vullen.
• Inventariseer de vragen van de cliënt
• Pas indien nodig de voorgeschiedenis, beknopt persoonsbeeld en benadering/bejegening aan in het concept.
• Leg vragen en afspraken (+ werkplan indien nodig) vast in Mijn Plan van het concept
• Informeer of de cliënt behoefte heeft aan een onafhankelijke cliëntondersteuner die bij de Mijn Plan bespreking aanwezig is.

Nodig cliënt en betrokkenen (verwanten/(wettelijke)vertegenwoordiger/onafhankelijke cliëntondersteuner en andere betrokken persoonlijk begeleiders) uit voor de Mijn Plan bespreking.

8.Persoonlijk Begeleider: Bespreek Mijn Plan

• Evalueer de afgelopen periode, klanttevredenheid, vragen en afspraken.
• Verwerk in pagina Evaluatie in Mextra in onderdelen afspraak en eventueel in kopje Mijn Plan-Afspraken (groene bolletje).
• Beschrijf hierin het verloop en de voortgang.
• Driekracht Nijmegen: bij einde beschikking/ verlenging vanuit WMO; gebruik het vooraf ingevulde format(snippet)
• Zet de afspraken in de Definitieve Evaluatie van Mextra op behaald of niet behaald wanneer van toepassing.
• Bespreek de vragen en afspraken en controleer of er nog andere vragen en afspraken toegevoegd moet worden.
• Bespreek wie er toegang mag krijgen of houden tot Mijn Plan in MeXtra (en/of afspraak- en/ of algemene rapportage en/of evaluatie).
• Wanneer gegevens moeten worden gedeeld met instanties/derden: bespreek dit met de cliënt en vraag toestemming via formulier uitwisseling cliëntgegevens

Vraag teamcoach het plan te activeren let op! Pas de startdatum en einddatum aan, let op dat de datum aansluit)

9. Teamcoach: activeer Mijn Plan

• Controleer of risico-inventarisatie is ingevuld.
• Activeer Mijn Plan

 10: Ga naar stap 5: Ondertekening Mijn Plan